Med tanke på den evidens som finns om skaderisker av snus är det beklagligt att svenska politiker har en så slapphänt inställning till det vita snuset. Det tycker Jan Hirsch, käkkirurg och professor.
– Jag önskar att Sverige utgick ifrån försiktighetsprincipen eftersom vi ännu inte vet skadepanoramat av den här nya produkten.
Jan Hirsch har själv snusat. Han började när han gick sin specialistutbildning på kirurgen.
– Då fick man inte röka på operationsrummen. Därför snusade någon erfaren kirurg och då gjorde jag det också.
Han höll fast i snuset i fyra år. Varför han slutade återkommer vi till senare i artikeln. Hans erfarenhet av snus utifrån professionellt perspektiv är betydligt längre än hans fyra år som snusare. I över 50 år har Jan Hirsch arbetat med munhälsa, bland annat som kirurg. Han har varit chef på käkkirurgin på Akademiska sjukhuset i Uppsala och professor på medicinska fakulteten institutionen för för kirurgiska vetenskaper. Sedan tio år ägnar han sig helt åt forskning på forsknings, – utvecklings- och undervisningsavdelningen Folktandvården Region Stockholm. Och att det finns tydlig evidens för att snus har negativa effekter på hälsan råder det inget tvivel om, enligt Jan Hirsch. Han nämner bland annat lokala effekter på munslemhinnan och tandköttet, implantatförluster, ökad kariesrisk och munhålecancer samt generella effekter, för tidig födsel hos snusande gravida, plötslig spädbarrnsdöd och sämre immunförsvar.
– Forskning från Göteborgs Universitet visar också att nikotin inte bara är starkt beroendeframkallande, utan även kan orsaka bestående förändringar i hjärnans nervceller som styr beteende och känslor. Annan forskning från Karolinska institutet visar att nikotin kan ge ökad kärlstyvhet som kopplas samman med en ökad risk för stroke och hjärtinfarkt.
Samma strategier för olika produkter
Problemet, menar han, är att tobaksindustrin använder samma strategier som för cigaretter för att dölja skadepanoramat av snus.
– När cigaretter visade sig vara skadliga hittade man på filter, sen kom lågnikotin-cigaretter.
Industrin ändrar alltså produkten, och praktiker och forskare behöver tid för att utforska konsekvenserna.
– När det gäller snuset säger tobaksindustrin att de har eliminerat de cancerframkallande tobakspecifika nitrosaminerna genom att ändra tillverkningsförfarandet. Nu går man över till nikotinprodukter, som vitt snus med nikotin extraherat från tobak, och det kommer att ta minst 10 år innan vi kan visa skadepanoramat utifrån evidens.
Eftersom det vita snuset lanserades i Sverige 2016 finns det alltså ännu inga bra studier som visar skaderiskerna och eftersom Jan Hirsch numera inte arbetar som kirurg träffar han inte längre patienter. Däremot har han kontakt med tidigare kollegor som gör det och de berättar om unga tjejer – just den grupp där snusningen ökar mest – med kraftiga förändringar som rodnad och avstötning av tandköttet.
– På frågan om vad det är för produkt de använder säger de vitt snus. Det är alltså redovisat av många kollegor att man ser tydliga förändringar i tandköttet hos de som använder vitt snus.
Om de skador de unga tjejerna har är långvariga eller reversibla vet man inte än, inte heller hur de ser ut i mikroskop. Jan Hirsch har därför bett flera av kollegorna samla in prover att använda i forskning.
Skaderiskerna förminskas
Problemet är att när det gäller till exempel cancer behövs forskning under lång tid, längre än 10 år, för att ta reda på riskerna med nya produkter. Cancer som är framkallad av yttre extern påverkan, som toxiska kemikalier, tar lång tid att utveckla och det gäller även snus.
– När får man lungcancer, bröstcancer, malignt melanom? Svaret är att det är vanligast i 60-70årsåldern. De som får cancer av snusning får det där de lagt sitt snus sedan de var i 14 årsåldern. Alltså i samma ålder som många andra cancerformer.
Jag Hirsch säger att skaderiskerna med snus förminskas överlag, och syftar då till det bruna snuset som man forskat på under många år.
– Man uttrycker att man inte vet om man får cancer av snus, men om man tittar på vad WHO skriver, och har skrivit i decennier, så är det helt klarlagt att man kan få det. I IARC-dokumenten (International Agency for Research on Cancer; the cancer agency of the WHO) framgår det tydligt att snus kan ge cancer i munnen. Även svenska studier visar det.
Oklart innehåll i vitt snus
Men vad är det då som gör att snus är skadligt för hälsan? Det är väl känt att cigaretter innehåller tusentals kemikalier, som till exempel tjära, men att snus innehåller mellan 3500 och 4000 kemikalier är mindre känt bland allmänhet och politiker.
– Vi har gjort forskningsförsök på celler och råttor, för att ta reda på vilka kemikalier som står för vad när det gäller hälsorisker.
Men visade sig vara svårt eftersom de inte hade tillgång till alla kemikalier.
– Vid våra studier på råttor, som fick snus i en läppkanal två gånger per dag i 15-18 månader, fick några cancer i munnen plus förändringar i en del övriga organ. Det var då jag själv slutade snusa.
En av kemikalierna i snus vet man dock relativt mycket om, nämligen nikotin.
– Det bildas kemikalier som är cancerframkallande under produktionen och lagringen av snus och när nikotinet kommer in i munnen och blandas med mun- och magbakterier.
De kemikalierna som bildas kallas för tobaksspecifika nitrosaminer.
– Dessa är cancerframkallande, och vitt snus innehåller även det nikotin som är extraherat från tobaksbladet, säger Jan Hirsch.
I Sverige har Läkemedelsverket i Uppsala analyserat innehållet i det bruna snuset. I den analysen såg man att det innehöll mycket tobaksspecifika nitrosaminer. Även i USA, på American Health foundation, gjorde kemister analyser och de såg också höga halter.
Enligt den statliga utredningen om nya nikotinprodukter från 2021[1] är vitt snus en tobaksfri produkt. Men exakt vad som menas med det är oklart. I utredningen står det:
I vanligt snus finns en rad cancerframkallande ämnen som kommer ifrån tobaken, däribland en grupp ämnen som kallas tobaksspecifika nitrosaminer. I vilken utsträckning dessa ämnen förekommer i tobaksfria nikotinprodukter är oklart. Sannolikt har det att göra med hur nikotinet framställs. Men om extraheringsprocessen är tillräckligt väl utvecklad finns anledning att anta att tobaksspecifika nitrosaminer inte förekommer i någon större utsträckning.
– En utvärdering visar att vitt snus innehåller avsevärt lägre nivåer av nitrosaminer och tungmetaller, men det visar också att nikotinhalten ofta är väldigt mycket högre än i tobakssnus. Nikotinhalten varierar kraftigt mellan olika produkter, men förklarar bara en del av styrkan. Snusets pH-värde har också nämligen en stor betydelse för effekten.
Snus vanligt inte bara i Sverige
Att snusets skaderisker är en viktig fråga beror bland annat på att snusandet är så utbrett. Ca 27 procent av den vuxna befolkningen i Sverige snusar. Utöver det har 42 procent av eleverna i årskurs 2 använt snus senaste månaden och 24 procent i grundskolan. Statistiken har pekat kraftigt uppåt de senaste åren.
Snus anses vara en ursvensk produkt, men enligt Jan Hirsch snusar mer än 300 miljoner människor i världen, bara det att man inte kallar det snus överallt. I Sudan kallas det till exempel tombak.
– Där har man mycket muncancer.
I Afghanistan, Pakistan, Ryssland och Iran finns det också olika varianter snus. I USA finns det mer snusare än i Sverige. Även i Indien är snusning mycket vanligt.
– I Indien har de 75 000 fall munhålecancer årligen. Det är den vanligaste cancerformer där.
Jan Hirsch har forskat på det indiska snuset.
– Den här tobaksblandningen som används i Indien ger cancer men utan tobaksblad är den inte cancerframkallande.
Men varför är det då så många fall av munhålecancer i Indien och inte lika många i Sverige? Jan Hirsch förklarar det med att cancer är en multifaktoriell sjukdom. Det betyder att det är många faktorer som bidrar till cancerutveckling.
– Jämfört med Indien har vi en högre levnadsstandard med bättre boende, bra mat och förhållandevis ren luft. Sådana faktorer gör att vi har högre tolerans och motståndskraft mot toxiska ämnen.
Huruvida man utvecklar munhålecancer eller inte handlar också om exponeringstid.
– Har man en kort exponeringstid är prognosen bra, men om man snusat många timmar per dygn i uppemot 50 år så ökar risken för cancer. Det är också skillnader på skador beroende på hur frekvent man snusar. De som är sociala snusare det vill säga mest för sällskaps skull har väldigt små skador och små förändringar. Men de som är tungt nikotinberoende, och har en snus under läppen även när de sover, de har mycket värre skador.
Politikens inställning
I Sverige är frågan om det vita snuset en högaktuell fråga eftersom allt fler unga, även flickor och kvinnor, använder vitt snus. Industrin har alltså nått nya målgrupper med hjälp av det vita snuset.
Att den evidens som finns inte får större effekt inom vård och politik är beklagligt, tycker Jan Hirsch som retar sig på det han kallar ”det typiska svenska förhållningssättet”. Han menar att svenska politiker, och även en del myndigheter, har en avvikande inställning när det gäller riskerna med snus jämfört med vad man har internationellt.
Många länder i EU har reagerat på den nya produkten, som av industrin kallas nikotinpåsar och därför inte klassas som snus i många länder, och det pågår ett aktivt arbete runt om i Europa för att förhindra att unga börjar snusa. Att det inte görs mer för att stoppa den negativa utvecklingen här i Sverige tror Jan Hirsch beror att vi har en mer slapphänt inställning till snus än i många andra delar av världen.
– Det finns en kultur här av att ”värna om sitt snus”. Alla möjliga, från statsminister, finansminister, EU-parlamentariker och förstå-sig-på-are talar i så positiva termer om snus, sänker skatten och hävdar alltid att det inte finns kunskap om skador av snus. Det beror delvis på okunskap, med delvis är det väl så att de tycker att det av någon anledning är bra att marknadsföra snus.
Jan Hirsch har många gånger skrivit till hälsovårdsministrar och andra politiker.
– Men jag får ju aldrig något svar, suckar han.
Som exempel nämner han Elisabeth Svantesson, Sveriges finansminister som sa att hon skulle försvara det svenska snuset till varje pris. Sveriges statsminister har också gjort snusvänliga uttalanden, bland annat i ett inlägg på Instagram där han visade upp en snusdosa och sa att Göteborgs rapé är hans favorit.
– Frågan är varför de visar upp snuset så här. Beror det på okunnighet eller har de bra betalt från tobaksindustrin kan man inte låta bli att undra.
Att han säger så är inte tagit ur luften. Han nämner återigen IARC-dokumenten som visade en lista med ett antal personer som suttit på nyckelpositioner i samhället i olika länder och samtidigt varit avlönade av tobaksindustrin.
– Det finns inget som tyder på att det skulle vara annorlunda idag. Jag känner också till flera kollegor inom min profession som suttit i Swedish Match:s forskningsråd. De är sponsrade och åker till konferenser och säger att man inte får cancer av tobak.
Det finns även risk att tobaksindustrin har ett finger med i spelet när det gäller själva forskningen. Som exempel nämner Jan Hirsch ett forskningsprojekt om vitt snus inom Region Stockholm som skulle sponsras av Swedish Match. Efter att han reagerade starkt är företaget inte längre involverat i forskningen, vilket Jan Hirsch är glad för.
– Det går ju inte att publicera studier som är sponsrade av industrin. Det finns ingen trovärdighet i det.
Åtgärder som har effekt
Med 50 år i backspegeln är Jan Hirsch inte särskilt optimistisk kring utvecklingen när det gäller nikotinbruket i Sverige och världen.
– Jag tycker inte att något har förändrats politiskt sedan jag började. Tobaksindustrin satsar så mycket pengar och har lobbyister anställda i Bryssel. Man kör med budskapet att snus hjälper människor att sluta röka.
Men något måste göras, och än har han inte gett upp hoppet. Allra helst skulle han vilja se ett förbud av snus, men på listan av åtgärder finns även andra förslag:
– Tobaksfri vård till exempel. Vi som jobbar inom vården pratar om god hälsa, och vi behöver också vara goda föredömen.
Ingen prilla i munnen under arbetstid för vårdpersonal alltså om Jan Hirsch får bestämma, och inte heller några snusdosor liggandes på läkarens bord när hen tar emot patienter.
Screening är en annan viktig åtgärd.
– Vi söker jättemycket pengar för cancerforskning. Munhåle- och svalgcancer är tre gånger så vanligt som livmoderhalscancer. Kvinnor kallas på kontroller i treårsintervaller, och vaccineras mot HPV-virus. Men för munhålecancer har man inget som helst förebyggande program. Det jag och min forskningsgrupp jobbar för är just screening. Det är en viktig åtgärd för att kunna upptäcka dem som riskerar att få cancer. Vi vill också följa upp högriskpatienter, för de upptäcks så sent och har så dålig prognos.
Direktiv till tandvården att vara uppmärksamma på förändringar i munnen som kan vara förstadium till cancer behövs.
– Om tandläkare och tandhygienister inte bara undersöker tänderna, utan även munslemhinnan i gommen, under tungan, under läppen, i kinderna och i svalget så kan de ganska lätt se förändringar. Gör man det kan man ta ett enkelt prov med en borste för att se om det finns cellförändringar. Patienter som har förändringar ska man följa upp med jämna mellanrum, hela livet.
En annan viktig åtgärd är att börja utgå från försiktighetsprincipen.
– Eftersom vi har så mycket evidensbaserade fakta om den oförbrända tobakens skadeverkningar, som snus, borde man inte rekommendera de här produkterna som ett alternativ till rökning.
Han menar också att alla de unga tjejer som nu börjar med vitt snus inte har en tanke på att de kommer att bli beroende.
– De tycker bara att det är tufft med en snygg dosa och alla smaker. Troligen är de inte heller medvetna om vilka konsekvenser ett långvarigt snusande kan ha, varnar Jan Hirsch.
Att få problem med sin munhälsa, som tandlossning, är förknippat med mycket lidande, menar han. Detsamma gäller de som drabbas av cancer. Jan Hirsch har opererat många patienter som fått munhålecancer av snus och behandlingen leder ofta till stora defekter.
– De här patienterna blir av med halva käken och det är inte livskvalitet att leva med konsekvenserna av det. Man har svårt att tugga och svälja, man har smärta och man vill inte gärna träffa människor. Det finns ingen vidare glädje med livet efter munhålecancer. Det är förfärligt.
Att allt fler snusar, och att det nya vita snuset innehåller allt större mängder nikotin kan i framtiden ha stora konsekvenser för de individer som drabbas hårdast.
– Vi får följa utvecklingen och se vad tiden utvisar, säger Jan Hirsch.